Con el objetivo de garantizar una mayor eficiencia en la respuesta a las necesidades de los usuarios, la Superintendencia Nacional de Salud, cambió su enfoque de clasificación y radicación de los reclamos en salud formulados por la ciudadanía a través de los distintos canales presenciales y no presenciales habilitados a lo largo del país.

Este nuevo modelo consolidado, se formalizó a través de la Circular Externa 2023151000000010-5 de 2013, mediante la cual se modifican los términos para resolver los reclamos en salud, teniendo en cuenta, el amplio número de motivos específicos y a la dificultad para diferenciar entere la causa y la motivación del reclamo, la clasificación existente no permitía caracterizar de manera adecuada los reclamos en salud.

“Hace un año hicimos una promesa de valor y fue convertir a la Supersalud en una Entidad aliada, amiga y solidaria con el usuario, y esto conlleva garantizar capacidad resolutiva. A través de esta nueva metodología buscamos restablecer los derechos de los colombianos y trabajar por el sistema de salud equitativo y garantista con los ciudadanos”, aseguró el Superintendente Nacional de Salud, Ulahí Beltrán López.

La nueva política. Un cambio en favor del usuario

La nueva clasificación propició replantear los plazos máximos establecidos para dar respuesta a las peticiones, quejas y reclamos, a través de la definición de 37 motivos que permiten la evaluación masiva y expedita de las reclamaciones teniendo en cuenta el tipo y riesgo que representa para el usuario.

Como resultado, los motivos que antes superaban los 300 fueron reclasificados en 37 motivos específicos, lo que permite una respuesta más eficiente y acorde a las necesidades en salud de los ciudadanos.

“La nueva metodología implementada, no cambiará los mecanismos de acceso a los canales de atención de la Supersalud establecidos para los usuarios, tampoco generará una variación en la forma como son radicados. Sin embargo, si es un llamado de atención a las aseguradoras para que den prioridad a los reclamos en salud según el riesgo al que este expuesto el usuario”, aseguró el Superintendente Nacional de Salud, Ulahí Beltrán López.

3 tipos de clasificación del riesgo

Reclamos de riesgo vital con 24 horas máximo para resolver de fondo por parte del vigilado.

Reclamos de riesgo priorizado con 48 horas de respuesta.

Reclamos de riesgo simple con 72 horas para su resolución.

Este cambio beneficiará a los usuarios, a quienes hasta ahora solo se les ofrecían dos tipos de riesgo: reclamos regulares con 5 días hábiles de respuesta y de riesgo de vida con 2 días.

Cuando se presenta una denegación del servicio, se realizará el traslado de forma periódica bimensual a la Contraloría General de la República mediante acceso compartido, esto con el fin de iniciar las investigaciones que dé a lugar o para identificar presuntos hallazgos fiscales en detrimento de los recursos públicos asignados a la salud.

“Queremos tres tipos de efectos: primero, que una queja sea atendida para generar una respuesta más oportuna, eficaz y con capacidad resolutiva. Segundo, que el usuario pueda monitorear cuál es el recorrido y la traza de esta; y lo tercero, que haya una orden inmediata de atención apenas se presente el reclamo”, agregó el Supersalud.

Instrucciones específicas a las EPS

El ente de control instó a las EPS como responsables de la gestión del riesgo en salud a garantizar la prestación de los servicios de salud, a través del establecimiento de un sistema de recepción y administración de las peticiones, quejas y reclamos que logre superar las barreras administrativas que dilatan o niega el acceso a los servicios de salud.

“Esta reclasificación hace más sencillo el seguimiento a todas las reclamaciones formuladas por los usuarios que requieren gestión directa de su EPS y podrán hacerle seguimiento al estado de su reclamación”, agregó Beltrán.

Un valor agregado para la atención de los usuarios es que desde el momento en que recibimos y clasificamos el riesgo del reclamo, la Supersalud emitirá una orden de inmediato cumplimiento al vigilado.

 Trámite de la PQR ante las EPS

De acuerdo con las instrucciones impartidas, reclamación radicada por un usuario ante la EPS deberá ser resuelta dentro de los términos que corresponda, según la clase de petición y deberá obtener la información correspondiente sobre el estado de ésta en cualquiera de los canales de comunicación dispuestos: telefónico, web, personalizado u otro.

Asimismo, en los casos en que el usuario no indique el medio para recibir la respuesta, ésta le deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico registrada y en caso de no registrar, deberá ser remitida a su domicilio, dejando evidencia de la actuación.

Es importante resaltar que, para dar respuesta a la reclamación, las EPS no podrán exigir al usuario documentos que reposen en su poder o en entidades que conformen su red prestadora de servicios cuando sea el caso. Otra ventaja de la nueva metodología es que antes no se podía identificar si los usuarios contaban con una orden médica y ahora sí.

La respuesta al peticionario con la decisión de la EPS deberá ir fechada y dirigida a la dirección informada, la comunicación debe ser clara, completa y contener la solución o aclaración de lo reclamado y deberá ir acompañada de una copia de los documentos que se estimen apropiados para respaldar la respuesta formulada. Se entenderá que no hay respuesta, cuando ésta se emita por fuera de los plazos correspondientes según la clase de reclamación y en los casos donde la EPS no otorgue una solución de fondo.

En estos casos, la EPS tiene la obligación de informarle al usuario que, en el evento de no obtener respuesta, podrá comunicarlo a la Superintendencia Nacional de Salud.

Términos para resolver una reclamación

Esta nueva metodología también prevé el reporte, a más tardar el día 20 de cada mes a la Supersalud, de los datos de contacto para la operación de los reclamos marcados con riesgo vital, y su seguimiento estará a cargo del Grupo Soluciones Inmediatas en Salud adscrito a la Delegatura para la Protección al Usuario. De conformidad con lo establecido en la Circular el incumplimiento a las instrucciones impartidas dará lugar a la imposición de sanciones previo agotamiento del debido proceso.